附件1閩語1/3       

新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選推薦表
                閩語現職教師或教學支援工作人員(1/3)
編號：	
被推薦個人	姓名	性別	出生日期	身分證字號	學歷	
			 年    月      日			
	請貼最近六個月內二吋半身照片一張	目前服務學校	聯絡方式	學校承辦人	
			電話：公（    ）

手機：	姓名：
電話：公（ ）
手機：	
本土語言現職教師暨教學支援工作人員績優簡介	600字以內之短文，並附標題，簡介被推薦者之顯著事蹟及貢獻。

	
推薦單位	（推薦單位請加蓋印信）

	
附註	一、推薦單位請加蓋印信並填妥相關基本資料（證明文書、圖片及活動照片），如不齊全者，不予受理。
二、得獎名單於公告前，概不受理查詢。	

附件1閩語2/3       

                                      新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選積分審查表
                        閩語現職教師或教學支援工作人員(2/3)
說明：1.請申請人自行提供佐證資料，以利積分計算。
      2.其他積分認定及採計請檢附相關證明以備審查，未提供者不予採計。
序號	積分類別	計算方式	項目	自填積分	核定積分	
1	於本市服務年資(_____年至_____年)	每滿一年1分	共_____年			
2	近兩年之每週服務節數	滿20節4分
滿15節3分
滿10節2分
滿5節1分	去年____分
當年____分
共______分			
3	參加本市或全國語文競賽個人參賽得獎(本項積分獎狀不得與第4項重複計分)	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
4	指導本市或全國語文競賽得獎(本項積分獎狀不得與第3項重複計分)	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
5	參加本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
6	指導本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
7	通過教育部辦理之閩語語言能力認證	專業級3分
高級2分
中高級1分	通過_____級			
8	參加本土語言教學現職教師相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
9	參加本土語言教學支援工作人員相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
10	發表於主管教育機關出版之相關著作及出版品(不得與第5、6之項目重複)	(1)	個人發表每篇2分
(2)	團體發表毎篇1分
(3)	單册個人發表毎册5分
(4)	單册團體發表毎册2分	共_____分			
積分總計(由評審委員認定核可)			
年月日	填表者簽名	(學校組長核章)	(學校主任核章)	(學校校長核章)	
年月日	評審委員1簽名	評審委員2簽名	評審委員3簽名		

附件1閩語3/3       

切結書
閩語現職教師或教學支援工作人員(3/3)

本人_____________服務於新北市                                            最近五年未曾受刑事、
懲戒處分或記過以上之行政處分。
如有以上情事，經查證屬實，無條件取消「新北市113年度本土語文績優人員表揚
評選」錄取資格，絕無異議。
此致
新北市本土語言輔導小組

立切結書人（簽章）：

身分證字號：

中 華 民 國 113年      月      日

附件2客語1/3       

                                      新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選推薦表
                                  客語現職教師或教學支援工作人員(1/3)
編號：	
被推薦個人	姓名	性別	出生日期	身分證字號	學歷	
			 年    月    日			
	請貼最近六個月內二吋半身照片一張	目前服務學校	聯絡方式	學校承辦人	
			電話：公（    ）

手機：	姓名：
電話：公（ ）

手機：	
本土語言現職教師暨教學支援工作人員績優簡介	600字以內之短文，並附標題，簡介被推薦者之顯著事蹟及貢獻。	
推薦單位	（推薦單位請加蓋印信）

	
附註	一、推薦單位請加蓋印信並填妥相關基本資料（證明文書、圖片及活動照片），如不齊全者，不予受理。
二、得獎名單於公告前，概不受理查詢。	

附件2客語2/3                   

              新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選積分表
                            客語現職教師或教學支援工作人員(2/3)
說明：1.請申請人自行提供佐證資料，以利積分計算。
2.其他積分認定及採計請檢附相關證明以備審查，未提供者不予採計。
序號	積分類別	計算方式	項目	自填積分	核定積分	
1	於本市服務年資(_____年至_____年)	每滿一年1分	共_____年			
2	近兩年之每週服務節數	滿20節4分
滿15節3分
滿10節2分
滿5節1分	去年____分
當年____分
共______分			
3	參加本市或全國語文競賽個人參賽得獎(本項積分獎狀不得與第4項重複計分)	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
4	指導本市或全國語文競賽得獎(本項積分獎狀不得與第3項重複計分)	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
5	參加本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
6	指導本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
7	通過客委會辦理之客語能力認證	中高級3分	通過_____級			
8	參加本土語言教學現職教師相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
9	參加本土語言教學支援工作人員相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
10	發表於主管教育機關出版之相關著作及出版品(不得與第5、6之項目重複)	(5)	個人發表每篇2分
(6)	團體發表毎篇1分
(7)	單册個人發表毎册5分
(8)	單册團體發表毎册2分	共_____分			
積分總計(由評審委員認定核可)			
年月日	填表者簽名	(學校組長核章)	(學校主任核章)	(學校校長核章)	
年月日	評審委員1簽名	評審委員2簽名	評審委員3簽名		

附件2客語3/3       

切結書
客語現職教師或教學支援工作人員(3/3)

本人_____________服務於新北市                                            最近五年未曾受刑事、
懲戒處分或記過以上之行政處分。
如有以上情事，經查證屬實，無條件取消「新北市113年度本土語文績優人員表揚
評選」錄取資格，絕無異議。
此致
新北市本土語言輔導小組

立切結書人（簽章）：

身分證字號：

中 華 民 國 113年      月      日

附件3原住民語1/3       

                                        新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選推薦表
                                                            原住民語現職教師或教學支援工作人員(1/3)
編號：	
被推薦個人	姓名	性別	出生日期	身分證字號	學歷	
			年月日			
	請貼最近六個月內二吋半身照片一張	目前服務學校	聯絡方式	學校承辦人	
			電話：公（    ）

手機：	姓名：
電話：公（ ）

手機：	
本土語言現職教師暨教學支援工作人員績優簡介	600字以內之短文，並附標題，簡介被推薦者之顯著事蹟及貢獻。	
推薦單位	（推薦單位請加蓋印信）

	
附註	一、推薦單位請加蓋印信並填妥相關基本資料（證明文書、圖片及活動照片），如不齊全者，不予受理。
二、得獎名單於公告前，概不受理查詢。	
                                    

附件3原住民語2/3       

新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選積分表
                                                    原住民語現職教師或教學支援工作人員(2/3)
說明：1.請申請人自行提供佐證資料，以利積分計算。
2.其他積分認定及採計請檢附相關證明以備審查，未提供者不予採計。
序號	積分類別	計算方式	項目	自填積分	核定積分	
1	於本市服務年資(_____年至_____年)	每滿一年1分	共_____年			
2	近兩年之每週服務節數	滿20節4分
滿15節3分
滿10節2分
滿5節1分	去年____分
當年____分
共______分			
3	參加本市或全國語文競賽個人參賽得獎(本項積分獎狀不得與第4項重複計分)	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
4	指導本市或全國語文競賽得獎(本項積分獎狀不得與第3項重複計分)	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
5	參加本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張獎狀1分	共_____張			
6	指導本市或全國其他本土語言相關競賽項目得獎	不分名次每張指導證明1分	共_____張			
7	通過原住民族委員會辦理之原住民族語認證	薪傳級3分
高級2分	通過_____級			
8	參加本土語言教學現職教師相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
9	參加本土語言教學支援工作人員相關增能研習(採計3年內)	36小時為1分	共_____分			
10	發表於主管教育機關出版之相關著作及出版品(不得與第5、6之項目重複)	(1)個人發表每
篇2分
(2)團體發表毎
篇1分
(3)單册個人發
表毎册5分
(4)單册團體發
表毎册2分	共_____分			
積分總計(由評審委員認定核可)			
年 月 日	填表者簽名	(學校組長核章)	(學校主任核章)	(學校校長核章)	
年 月 日	評審委員1簽名	評審委員2簽名	評審委員3簽名		

附件3原住民語3/3       

切結書
原住民語現職教師或教學支援工作人員(3/3)

本人_____________服務於新北市                                            最近五年未曾受刑事、懲戒處分或記過以上之行政處分。
如有以上情事，經查證屬實，無條件取消「新北市113年度本土語文績優人員表揚評選」錄取資格，絕無異議。
此致
新北市本土語言輔導小組

立切結書人（簽章）：

身分證字號：

中 華 民 國 113年      月      日

附件4 學校團體

新北市113年度本土語文績優人員暨團體表揚評選推薦表–學校團體	
機關名稱	負責人	承辦人	參加語別
請勾選	
	姓名：

職稱：	姓名：

職稱：

電話：公（）	□閩語
□客語
□原民語	
■學校團體顯著事蹟（以最近3年內之重要事蹟為主，依事蹟發生先後，詳實敘明）

	
■審核意見：本欄由評審委員填寫
一、符合本計畫第九條第二項第(      )款。
二、評語：
	
附註	請貴學校團體務必備妥顯著事蹟之所有證明文件（影本，並蓋〝與正本相符〞章），如有不齊全者，不予受理。